Venózní bércový vřed

Epidemiologie

Venózní bércové vředy jsou běžným chronickým recidivujícím onemocněním. Odhad prevalence se ve Velké Británii pohybuje mezi 0,1 % a 0,3 %  . Až 10 % populace v Evropě a severní Americe vykazuje známky srdečně-cévního onemocnění, přičemž u 0,2 % z tohoto počtu se vyvinou venózní bércové vředy  . Ve Velké Británii se odhad prevalence venózních bércových vředů pohybuje mezi 1,2–3,2 na 1 000 lidí, což znamená, že ve Velké Británii žije 70 000 až 190 000 jedinců s venózním bércovým vředem (v jakémkoli časovém období)  .

Jak populace stárne, všechny tyto faktory do budoucna povedou ke zvyšování nákladů a jejich přenosu na pacientské a zdravotnické organizace.

Etiologie

Venózní bércové vředy vznikají v důsledku chronické žilní nedostatečnosti (CHŽI). Ta nastává, když chlopně cév (hlubokých a/nebo povrchových a/nebo perforátorů) nefungují správně a umožňují zpětný tok krve v žíle (reflux) do nižší části žíly.

Tento stav může být dále komplikován žilní obstrukcí (např. v důsledku krevní sraženiny)  . Žilní drenáž je narušena, což vede k žilní hypertenzi    . Přibližně 40–50 % venózních bércových vředů vzniká v důsledku nedostatečnosti povrchových žil v kombinaci s narušenou funkčností perforátorů, avšak systém hlubokých žil    je obvykle normální.

Diagnóza chronické žilní nedostatečnosti je založena na klinických projevech; chronická žilní hypertenze způsobuje celou řadu změn na kůži, například:

• edém,
• viditelné kapiláry kolem kotníku,
• trofické kožní změny, například hyperpigmentaci způsobenou ukládáním hemosiderinu,
• bílou atrofii,
• ztvrdnutí kůže a podkladové tkáně (lipodermatoskleróza),
• gravitační ekzém  .

U pacientů s chronickou žilní nedostatečností přispívá ke vzniku a dlouhému hojení venózních vředů neschopnost lýtkových svalů přečerpávat žilní krev. Z tohoto důvodu se žilní nedostatečnost dolních končetin řeší mimo jiné kompresivní léčbou     .

Venózní ulceraci na dolních končetinách ovlivňuje mnoho rizikových faktorů, například dědičnost, obezita, venózní uzávěr a věk   . Důležitý je i fakt, že venózní ulcerace se u 70 % lidí z rizikové skupiny opakuje  . Více než 95 % venózních ulcerací na dolních končetinách se nachází v oblasti pod kolenem, obvykle kolem kotníku. Ulcerace může být diskrétní nebo periferní .

Klinická a ekonomická zátěž

Ve Velké Británii se podle údajů Národní zdravotní služby (National Health Service, NHS) odhadují náklady na léčbu venózních vředů na dolních končetinách na 400 miliónů liber (= 720 miliónů dolarů nebo 600 miliónů euro) za rok     . Většinu těchto nákladů na zdravotní péči generují komunitní pečovatelské služby, protože ošetřovatelé ve Velké Británii stráví až polovinu svého času péčí o pacienty s bércovými vředy    .

Lékaři by měli vědět, že venózní bércové vředy mají větší šanci na vyléčení u pacientů, kteří jsou přijati do nemocnice, kde mohou ležet se zvednutýma nohama.

Časná preventivní péče se často zanedbává z důvodu rostoucího počtu pacientů s venózními bércovými vředy a stále výraznějšího nedostatku nemocničních lůžek, vysokých nákladů na nemocniční péči a potřeby zachovat nezávislost a soběstačnost zejména u starší populace, která trpí venózními bércovými vředy  .

Dopady na kvalitu života pacientů

Venózní ulcerace dolních končetin je často chronický stav a pacienti se musí potýkat s dlouhodobým cyklem léčby kůže a opětovného vzniku vředu. Tento proces někdy trvá celá desetiletí a může se vyskytnout infekce, což má negativní dopad na kvalitu života  .

Léčba bércových vředů probíhá převážně v komunitě, ale všeobecné komunitní sestry a praktičtí lékaři mohou trávit jen omezené množství času s pacienty a tento čas je obvykle určen pro klinickou praxi  . Pokyny pro klinickou praxi dosud příliš nezohledňovaly psychologické a sociální dopady venózní ulcerace dolních končetin. Mezi tyto dopady patří sociální izolace, úzkost a deprese, zejména pokud jsou vředy silně exsudativní a bolestivé  .

V nedávné exploratorní studii zaměřené na porovnání pocitů bolesti a stresu při výměně krytí u 49 pacientů s chronickými ranami, kteří byli léčeni atraumatickým nebo běžným krytím, byly epizody akutní bolesti a stresu mnohem mírnější u pacientů, jimž bylo aplikováno atraumatické krytí  .

Management

Existuje několik doporučených pokynů a přístupů, které se doporučují pro management venózních bércových vředů     . Některé dokumenty se zaměřují na kompresivní terapii    . Při počáteční návštěvě je potřeba provést komplexní vyšetření pacienta, rány a okolní kůže. Toto vyšetření je potřeba v častých intervalech opakovat a podle výsledků řídit další léčbu      .

Příprava spodiny rány

Zásady přípravy spodiny rány, například za použití zkratky TIME, zdůrazňují důležitost systematického přístupu k posuzování        .

TIME představuje model čtyř hlavních komponent, na nichž stojí příprava spodiny rány:

• T = tkáň, ošetření tkáně
• I = infekce, tj. kontrola zánětu a infekce
• M = vlhkost, zajištění adekvátní vlhkosti
• E = podpora epitelizace (okrajů) rány   .

Nezbytné je provedení debridementu k odstranění mrtvé nebo devitalizované tkáně a pro podporu tvorby zdravé granulační tkáně,    které může přispět i ke kontrole zánětu a infekce  .

Riziko infekce

Chronické nehojící se rány na dolních končetinách jsou náchylné ke vzniku infekce, která může vést k závažným komplikacím, jako je dlouhodobé hojení, celulitida, zvětšení rány, vyčerpávající bolest a hluboké infekce v ranách způsobující systémová onemocnění    .

Kompresivní terapie a debridement rány mohou pomoci eliminovat infekci a podpořit hojení  . Krátkodobě lze k léčbě infekce v ranách používat antimikrobiální krytí  . Neexistuje důkaz o tom, že by při léčbě venózních bércových vředů pomáhalo rutinní užívání systémových antibiotik    .

Exsudát ve venózních bércových vředech

Pacienti s venózními bércovými vředy obvykle zaznamenávají ve srovnání s pacienty s jinými formami chronických kožních vředů zvýšené množství exsudátu v ráně  . Nesprávný management exsudátu v ráně může mít negativní dopad na kvalitu života pacientů a bývá spojován s poškozením spodiny rány a kůže v okolí rány, zvýšením rizika infekce, dlouhodobým hojením rány a zvýšením nákladů na zdravotní péči  .

Nejdůležitějším faktorem při snižování množství exsudátu je vhodná a soustavná kompresivní terapie, nikoli krytí  .

Kompresivní terapie

Kompresivní terapie je celosvětově uznávanou metodou léčby venózních bércových vředů. Zvyšuje četnost vyléčených případů v porovnání s léčbou bez použití komprese  a po vyléčení snižuje míru recidivy  .

Pro kompresivní terapii se používá celá řada prostředků, včetně různých typů bandáží, bandážovacích systémů a oděvů, které zajišťují nepřetržitou kompresi a pneumatických prostředků, které poskytují občasnou kompresi  .

Před léčbou vředu na dolní končetině pomocí kompresivní terapie je nezbytně nutné stanovit etiologii vředu a vyloučit onemocnění tepen. Toho lze docílit na základě holistického posouzení a jednoduchých vyšetření. U 15–20 % venózních bércových vředů se vyskytuje také poškození tepen  a tyto vředy jsou známy jako „vředy smíšené etiologie“. Poškození tepen se určuje měřením poměru mezi kotníkovým tlakem a tlakem na paži (ABPI), který je u normálních subjektů vyšší než 0,95  . Kompresivní terapie je kontraindikována u závažné kritické končetinové ischemie  .

Role krytí při managementu venózních bércových vředů

Vředy na kůži vyžadují krytí, aby byly chráněny před dalším traumatem, aby se předcházelo jejich zvětšování a kvůli léčbě. Protože venózní bércové vředy jsou spojeny s velkým množstvím exsudátu, který obsahuje proteázy a zánětlivé cytokiny, které mohou poškodit okolní zdravou kůži, aktuální směrnice doporučují používat krytí ran, které je schopno absorbovat exsudát, a současně udržovat vlhkost ve spodině rány    .

Bylo prokázáno, že účinný management exsudátu v ráně přispívá ke snížení doby potřebné pro zahojení vředu, ke snížení rizika poškození kůže a vzniku infekce a ke zlepšení kvality života pacientů, snížení výdajů na klinickou zdravotní péči a zvýšení nákladové efektivity  .

Zvolené krytí by mělo být:

• efektivní v rámci kompresní terapie, tj. mělo by při kompresi udržovat vlhkost, aniž by docházelo k únikům exsudátu,
• atraumatické, aby nedocházelo k poškození spodiny rány nebo kůže v okolí rány při odstraňování,
• pohodlné a adaptabilní na spodinu rány,
• s nízkým rizikem vzniku alergie,
• při odstranění intaktní,
• nízkoprofilové (aby nezanechávalo otisk na kůži),
• efektivní z hlediska nákladů, tj. aby poskytovalo přiměřenou dobu nošení  .

Ostatní pokročilé způsoby léčby venózních bércových vředů

Po implementaci všech standardních opatření je vhodné zvážit další podpůrnou léčbu chronických venózních bércových vředů    . Tato komplexní léčba by měla zahrnovat kompresivní terapii, lokální debridement rány, kontrolu infekce, udržování rovnováhy vlhkosti v ráně pomocí vhodného krytí a po zvážení případně i použití pentoxifylinu    . U pacientů s chronickými ranami lze použít i hyperbarickou oxygenoterapii, dosud však existuje pouze omezené množství studií, které by potvrzovaly efektivitu této léčby při managementu chronických venózních bércových vředů  .